心内科医生和您谈谈不典型性冠心病

病例介绍：沈先生，54岁，皮革城商铺老板，平素应酬频繁，嗜烟酗酒，有“慢性胃炎、高血压病史”史。一次朋友聚会饮酒后，于次日夜间发生一过性上腹部疼痛伴恶心，自认为胃病发作未予重视，晨起后疼痛再次发作持续不缓解。来医院就诊。

海宁康华医院心血管内科主任、副主任医师张清德：

沈先生来就诊时腹痛已有6小时左右，虽然经检查心电图、心肌酶谱指标均基本正常，但结合其平素不良生活方式、年龄、高血压病史等状况后认为：急性心肌梗死可能性不容忽略，一方面安排检查彩超、血淀粉酶、胸部CT 等检查，排除胆囊、胰腺、肺部、纵隔等其他疾病可能。另一方面动态复查心电图、心肌损伤标志物，直到下午时心电图检查才出现相关导联T波倒置、异常Q波，立即予加强抗血小板、抗凝、扩管、降低心肌耗氧量治疗，沈先生胸痛逐渐缓解。到当日夜间患者心肌损伤标志物才出现升高，进一步证实了急性心肌梗死诊断。随后安排冠状动脉造影检查，发现患者右冠狭窄95%，回旋支、前降支均有中到重度狭窄，经支架植入治疗后，沈先生已康复出院。

近年来冠心病发病率逐年增高，心源性猝死发生已经屡见不鲜。对于心源性猝死的首要病因——急性心肌梗死的典型表现：胸骨后压榨性疼痛、伴频死感，常引起患者及家属足够重视，就诊后医生通过心电图、心肌损伤标志物检查，可以立即作出诊断。但是对于临床表现不典型的心肌梗死常常被忽视，导致延误诊治、危及生命的病例仍时有发生。不典型的心肌梗死情况有：一、疼痛部位多样性，在心内科医生中常流传这样的一句话“年轻人讲心，要想到胃；老年人讲胃，要想到心。”指的就是沈先生这种情况，甚至表现为牙痛、手臂疼痛的急性心肌梗死的病例也不罕见；二、没有疼痛表现，而以胸闷、晕厥、乏力为主要就诊原因，造成心肌梗死临床表现更加错综复杂、三、心电图、心肌损伤标志物表现迟滞性。一份心电图或者化验检查临床价值有限，需要动态观察、对比犹为重要。所以，对于狡猾、隐蔽的临床表现不典型心肌梗死，临床医生需要丰富的临床经验、严密的逻辑思维，才能成就一副火眼金睛，快速、准确识别病情，及时采取有效治疗失措，挽救缺血心肌，降低猝死发生。（窦安明）