近距离放射治疗在妇科恶性肿瘤特别是在宫颈癌中的应用已有近百年的历史。上世纪八十年代产生的近距离后装治疗通过应用计算机控制的高剂量率的微型源，实现了治疗个体化，方便、治疗时间短、工作人员辐射小等优点使得高剂量率后装治疗在妇科和其它领域较迅速应用。今年在美国召开的第 47 届 ASTRO 会议上，近距离治疗在妇科肿瘤上的应用又有一些新的报道，值得国内同行重视。
高剂量率（ HDR ）后装治疗在美国没有很广泛应用， M.D.Andeson 医院的统计文章显示 1996 年 -1999 年间美国妇科肿瘤的近距离治疗 77.8% 为 LDR （低剂量率），仅 13.3% 应用 HDR 。 HDR 应用少的原因之一是对其是否引起更高并发症的争议。最近的几篇报道均肯定了 HDR 的临床应用价值，来自美国的 S.H.Wahab 等回顾性分析了 217 例病人的资料，按照 ICRU38 号报告的参考剂量点要求，比较了 HDR 和 LDR ，通过等效剂量计算，发现 2 次 LDR 和 6 次 HDR 应用的 A 点、膀胱和直肠剂量点均很相近， HDR 并发症并不高，且有应用方便、时间短等优势，可以在临床广泛开展。宫颈癌放疗同时加上以顺铂为主的增敏化疗是最近几年来宫颈癌放疗的首选方案，但过去的文章均不是应用 HDR ，德国的 A.Mueller 的文章分析了 68 例宫颈病人应用放化疗中应用 HDR 内照射的结果，进一步支持 HDR 的应用，认为是安全有效的，没有见到严重的晚期并发症。 HDR 应用的分次多数在 5-9 次，分次剂量一般是 A 点 500-600cGy 。韩国的 S.Shin 报道对于局部晚期的宫颈癌每周 3 次 HDR 近距离治疗比 2 次更有效且安全，总治疗时间可以缩短。
如何将先进的影象学和治疗计划手段引入近距离后装治疗，在本次大会也有报告。 L.L.Lin 等对 15 例宫颈癌应用 PET 影象进行近距离治疗计划的设计，在植入施源器后进行 PET 扫描，用 CMSFocus 治疗计划设计，随访 24 月，发现 PET 显示病灶体积较大者（大于 187cc ）和 100% 覆盖肿瘤的等剂量曲线剂量小者复发率较高。虽然病例数少且随访时间较短，但应用 PET 进行近距离治疗计划的设计仍是一种很好的方法，可以较准确地根据 PET 确定的肿瘤体积大小进行放射源分布的修改和计划的优化。 UCSF 的 K.Huang 等对 34 例病人经直肠超声引导对局部晚期或腔内照射无法达到的病灶进行组织间插植治疗，应用逆向治疗计划进行设计，分析 DVH ， 90% 的靶体积接受 95% 的处方剂量，接受 100% 处方剂量的靶体积为 88% ，接受 150% 处方剂量的靶体积是 43% ，结果显示靶体积接受内外照射 85Gy 剂量者有较好的预后。作者认为应用逆向计划设计 HDR 治疗有很好的价值，推荐对局部晚期的宫颈癌放疗剂量最好在 85Gy 以上。
放射治疗在子宫内膜癌治疗中的方法与价值一直有争议，特别是对于病理 I 期病人。有文献报告 I 期子宫内膜癌病人术后盆腔外照射（ EBRT ）能降低盆腔和阴道复发率，但治疗后较高并发症是人们担心的问题。 M.C.Soihjem 等分析了 1998 年 -2004 年的 100 例 I 期子宫内膜癌病人的治疗结果，这些病人根治术后仅行阴道内照射， 3 次 HDR ，分次量 700cGy ，参考点在阴道黏膜下 5 -7mm 。结果发现没有 1 例阴道和盆腔复发。作者认为对于 I 期子宫内膜癌术后高危病人可用 HDR 阴道内照射替代 EBRT ，可明显减少减轻放疗并发症。 S.Jolly 等分析 1992 年 -2002 年 243 例早期子宫内膜癌的单独阴道内照射结果，与 GOG99 研究比较，显示单独阴道内照射在阴道内复发率和并发症上均低于 GOG99 外照射组， 4 年存活率为 97% 。作者认为 I - II 期子宫内膜癌术后应用低分割的阴道内照射在存活率、局部失败率和累计存活率上均与盆腔外照射相近，但并发症明显降低且总治疗时间缩短。放射治疗对于手术危险性高的 I 、 II 期子宫内膜癌病人也能有较好的作用。加拿大的 T.M.Niazi 等报告了 33 例有高危因素不能手术的临床 I - II 期病人应用 HDR 近距离治疗，部分加盆腔外照射。随访 36 月， 29% 治疗失败， 16% 局部复发， 4 例远处转移。作者认为 HDR 近距离治疗是安全有效的，治疗结果与手术相当，可以作为不能手术的替代治疗。
有许多作者对子宫内膜癌内照射的方法进行研究，试图克服全子宫剂量分布冷热点问题。 T.Y.Eng 等比较了 Heyman 宫内填塞方法和新的充气施源器法，认为后者的剂量学分布更好。 D.Malik 等认为常规应用的单通道柱状施源器使得阴道壁黏膜的剂量高于阴道顶端剂量，而阴道顶端是更常见的复发部位。作者应用制作的多通道施源器进行剂量学比较分析，发现阴道顶端剂量和照射范围均比单通道施源器好，从临床结果也显示出 0% 复发率的好处（单通道为 3% ）。总之，妇科恶性肿瘤应用 HDR 近距离治疗仍有很好的前景，临床应用中还需要仔细探讨。
